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麗水工作人員走村入戶宣傳“浙麗保”

“太實惠了！一百多塊錢就能保上百萬。”“花醫(yī)?？ɡ锏腻X，不用額外付。”

杭州市首個由政府引導(dǎo)支持的商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品“西湖益聯(lián)?！苯衲?月20日甫一上線，就成為街頭巷尾熱議的話題。承保平臺數(shù)據(jù)顯示，上線僅6小時，參保人數(shù)便突破10萬人，24小時突破30萬人。

醫(yī)療保障，事關(guān)人民群眾健康福祉，是老百姓最關(guān)心的事情之一。2020年10月，我省在全國率先出臺省級商業(yè)補充醫(yī)療保險政策，截至3月8日，杭州、紹興、金華、衢州、麗水、舟山、溫州7市已出臺實施方案，參保人數(shù)達1395.64萬人，湖州、嘉興、臺州、寧波也已啟動該項工作?？梢哉f，商業(yè)補充醫(yī)療保險在我省呈現(xiàn)出多地開花的態(tài)勢，各地政府紛紛送出醫(yī)保大禮包，為破解因病致貧因病返貧難題闖出一條路子。

商業(yè)補充醫(yī)療保險參保工作開局良好，“西湖益聯(lián)?！薄罢沱惐！薄盎葆楸！钡犬a(chǎn)品受到熱捧，這些產(chǎn)品與原有的普惠型商業(yè)醫(yī)保產(chǎn)品有何區(qū)別？參保人如何受益？各地如何實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展？記者為此展開調(diào)查。

政府參與 送上大禮包 低保費高保障

一款保險產(chǎn)品能做到“西湖益聯(lián)保”這樣火爆，在杭州幾乎前所未有。

記者在參保手冊上看到，“西湖益聯(lián)?！北ＹM標準為每人每年150元，四項保障責(zé)任賠付額度合計為300萬元。投保繳費不設(shè)置年齡、既往病史、健康狀況、疾病風(fēng)險、職業(yè)類型等投保限制條件，無等待期。在手機上進行參保操作時，系統(tǒng)會對個賬繳費人姓名、身份證進行同一人校驗，以確保符合醫(yī)保個賬管理要求；訂單在支付環(huán)節(jié)，可選擇“個賬支付”按鈕，確認使用個人歷年賬戶余額進行支付。整個參保流程體驗下來，非常簡單便捷。

過去，市面上已有不少普惠型商業(yè)補充醫(yī)保產(chǎn)品，這款新產(chǎn)品有何特別？

杭州市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長孔德君告訴記者，這是杭州唯一由政府指導(dǎo)并全程參與的商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品。

具體看來，“西湖益聯(lián)?！敝苯优c基本醫(yī)保體系打通，可以通過醫(yī)保信息系統(tǒng)實現(xiàn)“一站式”理賠結(jié)算，參保人無需墊付醫(yī)療費，也無需向保險公司申請理賠；投保零門檻，允許使用醫(yī)保個人歷年賬戶余額為自己及直系親屬投保；就賠付內(nèi)容而言，其他商保產(chǎn)品一般對部分腫瘤等重大疾病的既往病史有所賠付限制，“西湖益聯(lián)?！眳⒈＜百r付均一視同仁；在報銷方面，“西湖益聯(lián)保”不但包括住院、醫(yī)保政策內(nèi)費用，還包括規(guī)定病種產(chǎn)生的門診費用、自費藥品材料、高額創(chuàng)新藥品及罕見病藥品等。

對患病概率高、基本無法投保普通商業(yè)保險的老年人來說，這款新產(chǎn)品帶來了顯著的補充保障作用，與此同時，“低保費、低門檻、高保障”的特點也吸引了眾多年輕人參保。截至3月1日，杭州市“西湖益聯(lián)?！眳⒈Ｈ藛T中，18周歲以下占總參保人數(shù)11%，18至60周歲占63%，60周歲以上占26%。“參保人員的年齡結(jié)構(gòu)比我們預(yù)期更理想，覆蓋面更廣，更有利于后續(xù)健康發(fā)展?！笨椎戮硎?。

杭州開展“西湖益聯(lián)保”參保宣傳工作。

商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品的火爆，有據(jù)可循。

2020年2月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，重申建立多層次醫(yī)療保障體系的目標導(dǎo)向，10月，浙江省出臺《關(guān)于促進商業(yè)補充醫(yī)療發(fā)展進一步完善多層次醫(yī)療保障體系的指導(dǎo)意見》，明確了開展商業(yè)補充醫(yī)療保險要遵循參保廣覆蓋、待遇可銜接、商業(yè)化運作三原則，要求各地科學(xué)選定承辦保險公司和產(chǎn)品，合理確定繳費標準和保險待遇，加強對承辦保險公司的引導(dǎo)支持。隨后，我省各地紛紛響應(yīng)。

在省醫(yī)療保障局副巡視員王平洋看來，目前基本醫(yī)療保險的籌資增長速度，較難適應(yīng)當下醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展?！耙环矫妫玫乃幤放c醫(yī)療技術(shù)層出不窮，老百姓對生命健康越來越重視，醫(yī)療需求也越來越高，因此醫(yī)療保障需要通過其他方式來增加籌資。另一方面，商保公司往往缺少數(shù)據(jù)積累，產(chǎn)品設(shè)計不夠科學(xué)，在群眾心目中信譽欠佳。”王平洋說。

在此背景下，由政府引導(dǎo)支持、群眾自愿參保、保險公司承擔(dān)保險責(zé)任、與社會醫(yī)療保險相銜接、面向全體基本醫(yī)療保險參保人員的補充型醫(yī)療保險——商業(yè)補充醫(yī)療保險，應(yīng)運而生。作為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，商業(yè)補充醫(yī)療保險能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險梯次減負功能。

科學(xué)規(guī)劃 破解因病致貧因病返貧難題

隨著商業(yè)補充醫(yī)療保險工作的全面展開，我省各地因地制宜，科學(xué)規(guī)劃，陸續(xù)推出個性化商業(yè)補充醫(yī)保產(chǎn)品。

麗水市民陳先生曾一度為醫(yī)藥費發(fā)愁，他的父親因病急需進行心臟瓣膜置換手術(shù)。“醫(yī)生說光一個瓣膜起碼要10萬元，一次住院費用要20多萬元，而且大部分高額醫(yī)用材料費用不在基本醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，這樣的開銷我們實在承受不起。”

在全家人倍受煎熬時，麗水市全民健康補充醫(yī)療保險“浙麗保”為他們帶來了曙光。社區(qū)工作人員主動上門宣傳，為陳先生詳細解讀政策內(nèi)容，當?shù)弥鸦疾∪巳阂部梢詤⒈r，他二話不說立刻為全家人參了保。1月3日，陳先生的父親成功接受手術(shù)，出院時除基本醫(yī)保和大病保險報銷之外，“浙麗保”還報銷了17萬余元治療費用，相關(guān)待遇在醫(yī)院直接刷卡結(jié)算。一家人的生活，又增添了希望。

身患疾病的人群往往被普通的商業(yè)健康險拒之門外，麗水市由政府主導(dǎo)的商業(yè)補充醫(yī)?！罢沱惐！庇行Ы鉀Q了他們無處投保的問題，提供了更全面的醫(yī)療保障。

據(jù)了解，“浙麗?！痹趫箐N比例設(shè)計上側(cè)重大病和重病患者，其中基本醫(yī)保目錄內(nèi)的費用經(jīng)基本醫(yī)保與大病保險報銷后實行零起付，醫(yī)保范圍外符合清單管理要求的費用起付金額為1.8萬元，20萬元以下部分報銷比例為75%，20萬元至50萬元部分為85%，50萬元至100萬元部分為90%，超過100萬元部分為95%，報銷額度上不封頂。

對于許多受重大疾病困擾的普通條件家庭來說，商業(yè)補充醫(yī)保的出現(xiàn)如同雪中送炭，化解因病致貧因病返貧風(fēng)險。部分尚未納入醫(yī)保范圍的抗癌藥、特效藥被列入商保報銷目錄，為擔(dān)負高昂醫(yī)療費用的患者重燃生命希望。

2021年初，縉云人張先生的父親被確診為晚期肺癌，腫瘤科專家會診后為他制定了最佳治療方案，然而，治療所需的一項抗癌靶向治療藥品（帕博利珠單抗）尚未納入基本醫(yī)保范圍，一個療程的費用超過20萬元，對普通家庭來說是一筆巨大的經(jīng)濟負擔(dān)。

根據(jù)“浙麗?！贝龉芾硪?guī)定，符合清單管理要求的藥品費用可以納入保障范圍，麗水市醫(yī)保局會同承辦機構(gòu)于2020年底公布了首批納入“浙麗?！钡淖再M藥品。幸運的是，張先生父親使用的藥品正是其中之一。1月27日，張先生父親兩次購買該藥品共花費71672元，在扣除“浙麗?！逼鸶稑藴?8000元以后享受報銷待遇，此次購買藥品費用在“浙麗?！惫部蓤箐N40254元，并且后續(xù)購藥產(chǎn)生的費用可以直接按照不低于75%的比例報銷，大大減輕了一家人的經(jīng)濟壓力。

“我們推出‘浙麗?！某踔裕褪腔庖虿≈仑?、因病返貧難題，防范大病造成的家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出?，F(xiàn)在看來，一大批重大疾病患者已獲得較好保障，政策效應(yīng)已初步顯現(xiàn)?！丙愃嗅t(yī)保局負責(zé)人介紹，“浙麗?！睂嵭腥甏隼塾嬏菁増箐N制度，累計負擔(dān)費用越高，報銷比例也越高，并且政府全額資助全市困難人員參保。目前全市參保人數(shù)204萬人，參保率85.20%。截至3月5日，全市已有1809人次享受“浙麗?！贝觥?/p>

“去年我跟著村里統(tǒng)一買了‘惠衢?！?，沒想到這么快就用上了。”家住江山的周先生14年前患上腎衰竭，每周需要血液透析3次，今年，他終于等到了適合的腎源，在杭州順利完成腎移植手術(shù)。令他驚喜的是，外地治療也能通過衢州首款定制型全民健康補充醫(yī)療保險“惠衢?！敝苯铀⒖ńY(jié)算，醫(yī)保目錄外藥費共賠付1.3萬余元。如今，周先生術(shù)后恢復(fù)不錯，對每周一次的康復(fù)檢查和治療充滿了信心，“最難的那關(guān)已經(jīng)過去了，相信以后一定會越來越好?！?/p>

在衢州，年保費100元、總保額最高150萬元的“惠衢保”已于1月31日結(jié)束參保，全市參保人數(shù)168.91萬人，參保率72.90%，2月1日即啟動“一站式”刷卡結(jié)算工作，截至3月4日，享受“惠衢?！贝龉?087人次，報銷金額172.1萬元。

“參保率突破70%后，我們會同承保公司再次開展精算，通過部分降低起付線、提升報銷比例、增加特殊藥品品種和放開適應(yīng)癥等方式，確保參保人員真正得到實惠。”衢州市醫(yī)保中心副主任姜國梁告訴記者，3月1日“惠衢?！闭缴?，調(diào)整內(nèi)容包括自費藥品起付線從1萬元降至3000元，報銷比例從50%提高至60%，另新增7種可報銷特殊藥品等，讓參保人得到更多保障。

衢州市民在“惠衢?！睂４白稍冝k理參保。

多方協(xié)作 探索互惠互利可持續(xù)發(fā)展路子

面對如此物美價廉的醫(yī)保普惠產(chǎn)品，許多人不禁發(fā)問，這是可持續(xù)的嗎？

“目前看來，參保群眾自費占比高，意味著大家愿意自己掏錢購買，在意識和理念上有了根本性變化?！痹谕跗窖罂磥恚藗儾粩嗵嵘纳虡I(yè)保險意識和自我健康管理意識，是商業(yè)補充醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。

保險，保的是未來不可預(yù)知的風(fēng)險。如果人們參保意愿不強，參保人數(shù)少，容易導(dǎo)致商保公司嚴重虧損，只有參保率到了一定程度，才能夠?qū)崿F(xiàn)良性循環(huán)，由此看來，參保廣覆蓋是行業(yè)整體健康持續(xù)發(fā)展的先決條件。如今，越來越多的年輕人參保，為實現(xiàn)行業(yè)良性循環(huán)提供了保障。

想要吸引更多人參保，產(chǎn)品本身的優(yōu)良設(shè)計尤為重要。按照相關(guān)文件要求，政府部門與商保公司簽訂保密協(xié)議，將歷年醫(yī)保數(shù)據(jù)脫敏，在保證數(shù)據(jù)安全的情況下提供給商保公司，以此建立科學(xué)、合理、穩(wěn)定的定價機制，保證產(chǎn)品設(shè)計的科學(xué)性。

“只有讓老百姓在保的時候覺得順暢，賠的時候覺得更順暢，才可能在第二年進行續(xù)保。”孔德君說，老百姓最關(guān)心的是最終的參保結(jié)算。

為了推動“一站式”理賠結(jié)算功能在3月31日參保工作結(jié)束后及時上線，杭州市醫(yī)保局的商業(yè)補充醫(yī)保工作專班每天與商業(yè)保險公司、系統(tǒng)開發(fā)商開會研討，加班加點梳理問題，制定解決方案。下一步，在患者就醫(yī)后的費用結(jié)算清單上，還將增加一項商業(yè)補充醫(yī)保的結(jié)算明細，包括單次結(jié)算金額、累計結(jié)算金額等，讓參保人清晰明了地知道結(jié)算情況。

2021年，是浙江省商業(yè)補充醫(yī)療保險元年。如何高效整合多方資源，把好事辦好，政府部門的角色尤為關(guān)鍵。在各地的探索與實踐中可以看到，各級醫(yī)保部門與銀保監(jiān)、財政、稅務(wù)等部門協(xié)同合作，充分發(fā)揮推動、引導(dǎo)、支持、監(jiān)管等作用，為商業(yè)補充醫(yī)療保險的健康發(fā)展保駕護航。

比如，給予“一站式”結(jié)算的技術(shù)支持，從源頭上解決“看病墊資，理賠跑腿”問題；為了吸引企業(yè)、個人參保，有些地市拋出企業(yè)個人購買后可以稅前列支的優(yōu)惠條件；在監(jiān)督管理方面，各部門合作建立了長效監(jiān)管機制，嚴格落實資金、信息等各類風(fēng)險防范。

“這是一個不斷摸索的過程，各地基本情況不一樣，遇到的問題也不一樣，我們針對各個條塊，提出相應(yīng)指導(dǎo)意見，及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。比如，有些地方最初設(shè)定個人賬戶默認扣除，我們認為不行，一定要自愿授權(quán)，不能強迫。”王平洋說。

對商業(yè)保險公司來說，做好承保工作的同時，也在思考如何在群眾心目中樹立起良好信譽。目前，各地商業(yè)補充醫(yī)療保險均由一家保險公司牽頭，聯(lián)合若干家公司組成共保體，如果當年實際參保率高于預(yù)期，商保公司存在利潤滾存，則按照協(xié)議將利潤投入下一年的賠款支出，第二年方案根據(jù)前一年經(jīng)營情況進行調(diào)整優(yōu)化，真正實現(xiàn)讓利于民。

“下一步，我們要求每個地市的商業(yè)保險聯(lián)盟共保體開設(shè)熱線電話，必須24小時有人接聽，老百姓在理賠過程中發(fā)現(xiàn)什么問題隨時可以咨詢……”王平洋表示，聯(lián)合商業(yè)保險公司，出臺相關(guān)行業(yè)規(guī)范，推動整體有序發(fā)展，也是下一步工作重點。

目前，針對每家保險公司藥品目錄范圍不一樣的情況，省醫(yī)保局將推動商業(yè)保險公司制定《浙江省商業(yè)補充醫(yī)療保險賠付藥品指導(dǎo)目錄》，并在藥品采購、使用等方面給予規(guī)范支持。

　　來源：浙江新聞客戶端

千島湖新聞網(wǎng)　責(zé)任編輯：姜智榮